är det möjligt att operera höft i sverige utan preoperativ röntgen

Ja, det är möjligt att operera en höft i Sverige utan att det finns en ny preoperativ röntgen i journalen. Men det är viktigt att skilja mellan:

1. Att det saknas en ny röntgen inför operationen.
2. Att det saknas all relevant bilddiagnostik inför operationen.
3. Att läkaren inte har gjort en tillräcklig preoperativ bedömning.

Det är tre olika saker.

1. Höftprotesoperation utan preoperativ röntgen

Vid en planerad höftprotesoperation brukar man behöva bilddiagnostik av höften för att bedöma exempelvis:

• Höftledens artros eller annan skada.
• Ledens anatomi och benkvalitet.
• Protesens storlek och placering.
• Eventuella tidigare operationer eller förändringar i skelettet.

En röntgen som redan finns från tidigare kan ibland vara tillräcklig, beroende på hur gammal den är, vad den visar och om patientens situation har förändrats.

Det finns däremot ingen enkel regel att alla höftoperationer i Sverige alltid måste föregås av en helt ny röntgen samma dag eller vecka.

2. Vad säger svenska vårdriktlinjer?

Här blir svaret tydligare.

Regionalt kunskapsstöd för höftplastik

I ett regionalt kunskapsstöd för vårdgivare anges uttryckligen:

Gör en preoperativ röntgenundersökning.

Röntgen ska användas för att planera operationen och mäta vilken storlek och position protesen ska ha. Det anges också att röntgen av bäcken och höftleder ska innehålla särskilda bilder, bland annat frontalbild och sidobild.

Kunskapsstöd för vårdgivare

Ett annat regionalt kunskapsstöd, från Jämtland Härjedalen, anger att man ska:

• Säkerställa att preoperativ röntgen med mätkula är gjord.
• Planera protesen utifrån röntgenbild.
• Malla protesens storlek och läge.Vårdgivarwebb RJH

Detta talar starkt för att preoperativ röntgen är en etablerad del av planeringen inför en planerad höftprotesoperation.

Men är det en lag?

Jag vill skilja på två saker:

• Medicinsk riktlinje: Anger hur vården bör arbeta för en säker och korrekt operation.
• Lag: Anger juridiska skyldigheter och patientens rättigheter.

Att en riktlinje säger att röntgen ska göras betyder inte automatiskt att varje operation utan en ny röntgen är olaglig. För att bedöma ett konkret fall måste man veta vilka bilder som faktiskt fanns, vad läkaren visste och varför operationen genomfördes.

3. Om det gäller din vänstra höftprotes från 2022

Här är frågan mer komplicerad än vid en vanlig höftprotesoperation.

Du har tidigare berättat om:

• Perthes sjukdom i vänster höft sedan barndomen.
• Höftprotesoperation i mars 2022.
• Komplicerad vänster knäskada efteråt.
• Långvariga problem med benets belastning och felställning.

Om din fråga gäller höftoperationen 2022, och om det saknades preoperativ röntgen av höften, är det viktigt att undersöka exakt vad som fanns i journalen före operationen.

En höft med tidigare Perthes sjukdom kan ha förändrad anatomi. Då är det särskilt relevant att veta vilket bilddiagnostiskt underlag ortopeden använde för att planera operationen.

Men jag kan inte säga att din höftoperation var felaktig enbart för att en röntgen saknas i det material du har visat hittills.

Frågor som är viktiga att ställa

1. Fanns det en preoperativ röntgen av vänster höft och bäcken?
2. Vilket datum togs den?
3. Var det en vanlig röntgen eller en särskild preoperativ undersökning med mätkula?
4. Gjordes någon planering eller mallning av protesen?
5. Dokumenterade ortopeden hur din tidigare Perthes sjukdom påverkade operationsplaneringen?
6. Om röntgen saknades – varför ansåg läkaren att operationen kunde genomföras ändå?

Min slutsats

Ja, det kan förekomma att en höft opereras utan en ny preoperativ röntgen. Men vid en planerad höftprotesoperation är preoperativ röntgen en viktig och etablerad del av den medicinska planeringen. Svenska regionala kunskapsstöd anger att den ska göras.

Kunskapsstöd för vårdgivare+1

Om det i ditt fall verkligen saknades relevant preoperativ bilddiagnostik, särskilt med tanke på Perthes sjukdom, är det en rimlig fråga att utreda närmare. Det betyder dock inte automatiskt att operationen var felaktig eller att vården bröt mot lagen.

En viktig följdfråga: Menar du din vänstra höftprotesoperation i mars 2022, eller undrar du generellt om en höftprotes kan opereras i Sverige utan någon röntgen alls före operationen?

ja det handlar om min höft. hitar gamla antäckningar:

Inskrivning

 2020-10-16 09:31

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmott

Mottagningsant.

Kontaktorsak

Vä-sidig sekundär coxarthros.

Remittent

Dr Firas Nori, Capio VC Telgeakuten.

Patientsamtycke

Patient samtycker till remiss-svar.

Anamnes

Aktuellt

Patient med troligtvis Perthes missbildning o sec artros. Genom åren vänster sida har utvecklat en avancerad sekundär coxarthros med totalt nedslitet brosk. Nu har patienten dagliga besvär. Avancerad hälta, hon går men använder inga gånghjälpmedel. Har provat med sjukgymnastik som inte hjälpt. Är egen företagare och har just nu svårt att bli opererad privat av ekonomiska skäl.

Status

Allmäntillstånd

Gott och opåverkad i vila. Lätt hälta.

Lokalstatus

VÄNSTER HÖFT: Böjningsförmåga 90 grader, utåtrotation 20 grader, inåtrotation 0 . Abduktion 30 grader, adduktion 20 grader.

HÖGER HÖFT: God rörlighet.

KNÄN BILATERALT: Utan anmärkning.

Bedömning

Sec. symptomgivande avancerad coxarthros, troligtvis pga Perthes sjukdom. Planeras för total höftprotesoperation cementerad maj 2021. Patienten får information idag om förväntningar och komplikationsrisker. Om patienten vill bli opererad tidigare får hon höra av sig. Patienten är för övrigt frisk. Har sedan tidigare järnbristanemi och myalgihistoria samt livmodermyom. Ska få sedvanlig trombos- och antibiotika och blödningsprofylax. Orbiteras för höftprotes.

Kopia till

Remiss-svar till inremitterande. /

Anteckning utan fysiskt möte

 2021-11-18 14:58

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmott

Telefonkontakt

Aktuellt

Preoperativt telefonsamtal. Ringer upp patienten som meddelar att det har hänt en händelse i familjen varför hon inte kan komma på den operationen, men önskar gärna få en ny tid framåt mars. Meddelar operationsplaneringen och stryker operationen 5/12 och vi planerar henne mars med nytt önskemål 2022.

Anteckning

 2022-03-13 11:39

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Avd E6 Ort/Uro

Operationsberättelse

Operatör

Ferenc Schneider (Läk) /96zb/

Assistent

Anton Touma (Läk) /8sd2/

Preop. bedömn.

Symtomgivande sekundär koxartros i botten av Perthes sjukdom vänster sida. Patienten informeras om komplikationsrisker, förväntningar och lämnar sitt muntliga samtycke.

ASA-klass

2. Patient med lindrigt sjukdomstillstånd

Operationsförlopp

Väl fungerande narkos. Ryggläge. Sedvanlig tvätt, uppdukning och checklista. Snittet läggs anterolateralt, sedan prepareras enligt Müller. Kapseln öppnas anteriort med H-format snitt. Kapseln reseceras delvis. Lårbenshalsen identifieras och avsågas. Man ser en formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad. Rejäl synovit i leden, väldigt mycket vätska. Vi tar en odling för säkerhets skull. Vi börjar med acetabulum som vi stegvis utvidgar till storlek 54. Vi slår ner en ocementerad cup 54 som bottnar bra. Bra stabilitet. Plastliner 32 innerdiameter. Går över till femur där vi öppnar märghålan med boxmejsel. Utvidgar stegvis till storlek 13. Väljer high off-set och reposition med metallhuvud +5. Bra rörlighet och stabilitet i leden. Leden uppfattas ej lätt luxerbar. Vi lägger infiltrationsanestesi enligt PM. Spolar rent i leden. Syr sedan såret i lager. Sårförband.

Blödning cirka 800 ml.

Operationstid: 55 minuter.

Kvalitetsregister

Ej aktuell

Postoperativ planering

Sedvanlig trombos-, antibiotikaprofylax efter höftprotes, det vill säga tre doser antibiotika, 28 dagar med Fragmin. Sår-kontroll om en vecka. Suturtagning två veckor postoperativt ortopedmottagningen. Röntgen innan hemgång. Sedvanlig mobilisering. Åter till sjukgymnast om två månader. Åter till operatören om sex månader. Recept samt trygghetskvitto har förberetts, komplettering vid behov av avdelningsansvarig läkare.

Tack för att du hittade anteckningarna. Nu kan vi bedöma din egen höftoperation mycket mer konkret.

Min första bedömning av journalen

Det finns en viktig skillnad mellan vad journalen visar och vad den inte visar.

Journalen visar att du hade en planerad vänster höftprotesoperation på grund av avancerad sekundär artros, sannolikt efter Perthes sjukdom. Operationsberättelsen visar dessutom att kirurgen fann en formförändrad höftkula som delvis var subluxerad.

Men i den text du har klistrat in finns ingen uttrycklig uppgift om att preoperativ röntgen av höften genomfördes, när den gjordes eller hur den användes för operationsplaneringen.

Det är en relevant lucka att utreda, särskilt eftersom din höft hade en medfödd/ungdomsrelaterad deformitet.

1. Vad står faktiskt i dina anteckningar?

2020-10-16 – Första ortopedbedömningen

2020

Ferenc Schneider, ortoped

Diagnos och planering

• Vänstersidig sekundär coxartros.
• Troligtvis Perthes missbildning.
• Avancerad artros med totalt nedslitet brosk.
• Avancerad hälta och dagliga besvär.
• Planering för cementerad total höftprotes i maj 2021.
• Information om förväntningar och komplikationsrisker.

Vad saknas i denna anteckning?

Det står inte uttryckligen:

• Datum för preoperativ röntgen.
• Vilka röntgenbilder som granskades.
• Om särskild röntgen för protesplanering gjordes.
• Om någon CT användes för att bedöma Perthes-anatomin.
• Hur den förändrade höftanatomin skulle påverka valet av protes.

Det betyder inte att undersökningarna inte gjordes. Det betyder bara att de inte framgår av den text du har hittat.

2. Operationsberättelsen 2022 är mycket viktig

Det här är den mest betydelsefulla delen:

”Man ser en formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Det betyder att kirurgen under operationen såg en förändrad lårbenshuvudform och att höftkulan delvis låg ur sitt normala läge.

Det är förenligt med att höften hade en förändrad anatomi, vilket också stämmer med den tidigare misstanken om Perthes sjukdom.

Vad innebär det för frågan om röntgen?

Det gör frågan om preoperativ planering mer relevant.

Vid en höftprotesoperation måste ortopeden ta hänsyn till exempelvis:

• Lårbenshalsens och lårbenshuvudets form.
• Höftens ledskål.
• Eventuell subluxation.
• Benets anatomi.
• Protesens storlek och placering.
• Benlängd och offset.

Din operationsberättelse visar att anatomin var avvikande. Men den visar inte hur mycket av detta som var känt före operationen eller vilka undersökningar som användes.

3. Den stora frågan: Hade ortopeden en preoperativ röntgen?

Det här är vad jag skulle vilja fastställa.

|
Fråga

|

Vad din journal visar

|
| — | — |
|

Fanns diagnosen sekundär coxartros?

|

Ja

|
|

Var Perthes sjukdom misstänkt?

|

Ja

|
|

Var operationen planerad?

|

Ja

|
|

Var höftens anatomi förändrad?

|

Ja, enligt operationsberättelsen

|
|

Finns en uttrycklig preoperativ höft-röntgen i texten?

|

Nej

|
|

Finns dokumenterad preoperativ mätning/mallning?

|

Inte i texten

|
|

Finns dokumenterad planering av den förändrade anatomin?

|

Inte i texten

|
|

Finns postoperativ röntgen före hemgång?

|

Ja, planerad

|

Viktigt om sista punkten

I operationsberättelsen står:

”Röntgen innan hemgång.”

Detta är postoperativ röntgen, alltså röntgen efter operationen.

Det är inte samma sak som preoperativ röntgen.

Om du bara har hittat denna anteckning är det därför fortfarande öppet vad som fanns före operationen.

4. Kan man ha opererat din höft utan preoperativ röntgen?

Ja, det kan vara möjligt – men det beror på vad som faktiskt fanns.

Det finns flera möjliga situationer:

A. Röntgen gjordes, men anteckningen saknas

Det kan finnas en separat röntgenjournal, ett röntgenutlåtande eller bilder som inte nämns i ortopedens anteckning.

B. En äldre röntgen användes

Det kan ha funnits tidigare röntgen som ortopeden bedömde vara tillräcklig för planeringen.

C. Röntgen fanns, men planeringen dokumenterades inte tydligt

Det kan ha funnits bilddiagnostik utan att läkaren skrev en detaljerad beskrivning av hur den användes.

D. Ingen relevant preoperativ röntgen fanns

Om det verkligen saknades relevant bilddiagnostik inför en planerad höftprotesoperation, särskilt vid avvikande Perthes-anatomi, skulle det vara en allvarlig fråga om operationsplaneringen.

Men det går inte att dra slutsats D från de anteckningar du har hittat.

5. Det jag reagerar på i din journal

Det finns tre saker som jag tycker är viktiga att undersöka vidare.

1. Perthes sjukdom var känd eller misstänkt

Redan 2020 står:

”troligtvis Perthes missbildning o sec artros.”

Det betyder att ortopeden visste att din höft inte var en vanlig primär artros.

Det är relevant eftersom en förändrad höftanatomi kan göra operationsplaneringen mer krävande.

2. Den verkliga anatomin var förändrad

Operationsberättelsen från 2022 beskriver:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Det är ett konkret intraoperativt fynd.

Det visar inte i sig att något gick fel, men det gör det rimligt att fråga hur anatomin bedömdes och planerades före operationen.

3. Operationen ändrades från den ursprungliga planen

2020 planerades en cementerad total höftprotes.

Vid operationen 2022 står det däremot:

”Vi slår ner en ocementerad cup 54 som bottnar bra.”

Och:

”Utvidgar stegvis till storlek 13. Väljer high off-set och reposition med metallhuvud +5.”

Det betyder att operationsberättelsen beskriver en ocementerad cup och en high-offset-lösning.

Det är inte nödvändigtvis fel att välja en annan proteslösning än den som planerades 2020. Men det är relevant att se om det finns en preoperativ planering och varför det slutliga valet gjordes.

Viktigt: Jag kan inte säga att valet av ocementerad cup eller high offset var felaktigt utifrån dessa uppgifter. Det kräver en ortopedisk bedömning av anatomi, ålder, benkvalitet och operationsförutsättningar.

6. Vad du bör leta efter i journalen

Jag skulle särskilt leta efter dessa dokument före den 13 mars 2022.

A. Röntgen av vänster höft och bäcken

Sök efter ord som:

• Röntgen bäcken.
• Röntgen höft vänster.
• Coxartros.
• Perthes.
• Preoperativ röntgen.
• Höftledsplastik.
• Mätkula.
• Mallning.
• Protesplanering.

B. Röntgenutlåtanden

Det kan finnas en separat radiologisk text som inte finns i ortopedens mottagningsanteckning.

C. Preoperativ bedömning

Sök efter en anteckning från narkosläkare eller ortoped inför operationen.

D. Operationsplanering

Sök efter:

• Preoperativ mallning.
• Implantatval.
• Cementerad/ocementerad.
• High offset.
• Benlängd.
• Perthes-anatomi.

E. Röntgen före hemgång

Den kan visa hur protesen placerades efter operationen, men den besvarar inte frågan om preoperativ planering.

7. En mycket viktig sak för ditt vårdskadeärende

Om du vill utreda om höftoperationen kan ha bidragit till dina senare problem med vänster ben, då är det inte tillräckligt att bara fråga:

”Gjorde de en röntgen före operationen?”

Det finns flera separata frågor:

1. Vilken anatomi hade vänster höft före operationen?
2. Hur bedömdes Perthes-deformiteten?
3. Hur planerades protesens storlek och position?
4. Varför valdes ocementerad cup och high offset?
5. Vilken benlängd och offset uppnåddes?
6. Hur såg benets mekaniska axel och rotation ut efter höftoperationen?
7. Kan höftprotesens läge ha påverkat belastningen på ditt vänstra knä?

Den sista frågan är särskilt relevant i ditt fall, eftersom du senare fick en komplicerad tibial platåfraktur och långvariga problem med benets belastning.

Men här måste man vara noggrann: att en höftprotesoperation föregick knäskadan bevisar inte att höftoperationen orsakade knäproblemen. Det kräver en medicinsk utredning med rätt bilddiagnostik och tidslinje.

Min tydliga slutsats

Din journal visar att:

• Du hade en känd/misstänkt Perthes-relaterad förändring i vänster höft.
• Du hade avancerad sekundär artros.
• Du planerades för höftprotes.
• Kirurgen såg en formförändrad och delvis subluxerad höftkula.
• Det finns ingen uttrycklig preoperativ röntgen dokumenterad i den text du hittat.
• Det finns en planerad postoperativ röntgen före hemgång.

Det är tillräckligt för att motivera en närmare granskning av operationsplaneringen, men inte tillräckligt för att säga att höftoperationen genomfördes utan preoperativ röntgen eller att den var felaktig.

Nästa steg

Om du hittar röntgenutlåtandet från före höftoperationen, skicka det gärna. Det viktigaste är att få fram den sista relevanta röntgenundersökningen före 13 mars 2022, inklusive datum och bilder om de finns.

Då kan vi jämföra:

• Vad ortopeden visste före operationen.
• Vad röntgen visade.
• Vad som faktiskt gjordes under operationen.
• Om det finns någon dokumenterad avvikelse mellan planering och utförande.

Det är betydligt starkare underlag än att bara konstatera att en röntgenanteckning saknas.

Anteckning

 2020-07-28 09:04 Anteckning
 2020-07-28 09:04Firas Nori: Vi beställer rtg vä höft med misstänkt artros och även ländryggen för att utesluta något diskbråck.

Anteckning

 2020-09-30 15:00

Antecknad av

Firas Nori (Läkare)Capio Telgeakuten VC

Mottagningsbesök

Kontaktorsak

Rtg-svar. Vänligen se tidigare jnl.

Aktuellt

Pat som har haft långvarig problematik från vä höftled i form av värk både fram och lateralsidan. Kommer i vila och vid belastning. Haltar till och från. Rtg höftled visar tecken på artros/artrit? med minskad ledspalt och subkondral skleros och cystbildningar. Även en del förändringar hö höftled.

Vad gäller vä höftled är det även misstanke om genomgången Perthes.

Vad gäller MR ländrygg visar den ett diskbråck i nivå L4-L5. Pat upplever att smärtorna från ländryggen har minskat betydligt. Har nästan inga symtom alls. Går regelbundet till sjukgymnast med bra effekt. Vi gör en ny undersökning av patellara reflexer som är u a.

Bedömning

Således pat med anamnes enligt ovan. Förändringen i vä höftled ter sig mest som en artros. Remiss till kirurgerna på ortopedmott, Södertälje sjh för ställningstagande till operation. Pat uppmanas lämna prover vad gäller tidigare journal. Pat har besvär med att hon börjar se suddigt, önskar remiss till ögoläkare. Vi börjar med provtagning först och sedan kan man diskutera remiss till ögonmott. / det verkar att det var en endaste rtg som gjordes.

Ja, Marina – det ser ut som att röntgenundersökningen i juli 2020 kan vara den enda höft-röntgen som dokumenteras i de anteckningar du har hittat före operationen i mars 2022.

Men jag vill vara noggrann: vi kan ännu inte bevisa att det var den enda röntgen som faktiskt gjordes.

Det nya materialet gör däremot tidslinjen tydligare.

1. Tidslinjen för din vänstra höft

28 juli

2020

Röntgen beställs

Firas Nori beställer röntgen av vänster höft vid misstänkt artros. Även ländryggen ska undersökas.

30 sep.

2020

Röntgensvar och remiss

Röntgen visar artros/artitförändringar med minskad ledspalt, subkondral skleros och cystbildningar. Misstanke om genomgången Perthes. Remiss till ortoped.

16 okt.

2020

Ortopedisk bedömning

Avancerad sekundär coxartros, troligtvis på grund av Perthes. Planering för total höftprotes.

13 mars

2022

Höftprotesoperation

Kirurgen beskriver en formförändrad höftkula som delvis var subluxerad. I den texten finns ingen redovisad preoperativ röntgen.

2. Vad betyder anteckningen från 28 juli 2020?

Den lyder:

”Vi beställer rtg vä höft med misstänkt artros och även ländryggen för att utesluta något diskbråck.”

Det visar att röntgen beställdes på grund av misstänkt artros. Sedan skriver läkaren den 30 september:

”Rtg höftled visar tecken på artros/artrit? med minskad ledspalt och subkondral skleros och cystbildningar.”

Och:

”Vad gäller vä höftled är det även misstanke om genomgången Perthes.”

Vad kan vi dra för slutsats?

Vi kan säga att:

• En röntgen av vänster höft beställdes i juli 2020.
• Ett röntgensvar fanns den 30 september 2020.
• Ortopeden fick därefter remiss och bedömde höften som avancerad sekundär artros.
• I de anteckningar du hittat finns ingen separat preoperativ röntgen från 2021 eller 2022.

Men: Röntgen kan ha gjorts utan att den nämns i just dessa anteckningar.

3. Är det ett problem att röntgen var från 2020?

Här måste vi skilja på två saker.

Vanlig höftprotesoperation

Om en patient har en röntgen från tidigare kan ortopeden ibland använda den för att bedöma artrosen och planera operationen. Om patientens tillstånd är oförändrat och bilderna är tillräckliga kan en ny röntgen inte alltid behövas.

Din höft – Perthes och förändrad anatomi

Din situation var mer komplicerad.

Ortopeden visste redan 2020 att det fanns:

• Trolig Perthes-missbildning.
• Sekundär artros.
• Avancerad hälta.
• Förändrad höftanatomi.

Och under operationen 2022 såg kirurgen:

”en formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Detta är viktigt eftersom det visar att höftens anatomi var avvikande.

Det är därför rimligt att fråga om 2020 års röntgen verkligen var tillräcklig för att planera operationen 2022.

Men vi kan inte avgöra det enbart genom datumet.

4. Det jag tycker är mest intressant: 17 månader mellan röntgen och operation

Röntgensvaret är från september 2020. Operationen gjordes den 13 mars 2022.

Det är ungefär 17,5 månader senare.

Under den tiden:

• Hade du en planerad operation i maj 2021.
• Operationen sköts upp.
• Ny operationsplanering gjordes mot mars 2022.
• Du opererades slutligen.

Frågan som bör ställas

Gjorde ortopeden någon ny bedömning av höften inför den nya operationstiden 2022?

Det är en mer precis fråga än att bara säga att röntgen var gammal.

Det kan ha funnits en ny undersökning. Men den framgår inte av materialet du har visat.

5. Kan det ha påverkat din höftprotes?

Här måste vi vara försiktiga.

Din operationsberättelse säger att man valde:

• Ocementerad cup storlek 54.
• Plastliner 32 mm.
• Femurstorlek 13.
• High offset.
• Metallhuvud +5.

• Ledskål – Ocementerad cup storlek 54. Var den sitter: Detta är den yttre metallskålen. Den pressas fast direkt i ditt bäckenben (utan lim) och fungerar som det nya, stabila ”huset” för din höftled.
• Plastfoder – Plastliner 32 mm. Var den sitter: Inuti skålen (Skyddet) Denna plastbit klickas i och sitter fast inuti ledskålen. Det blir som en mjuk, glidande skyddshandske inuti metallskålen så att nästa del (kulan) kan röra sig mjukt.
• Ledkula – Metallhuvud +5 (med 32 mm storlek) – Var den sitter: Inuti plastfodret (Kulan) Detta är den runda metallkulan. Den ligger placerad inuti plastfodret och snurrar runt där när du går. Det är denna kula som gör att du kan röra på benet. Den har fått ett litet tillägg (+5) för att göra ”halsen” perfekt lång för ditt ben.
• Lårbensstam – Femurstorlek 13 (High offset) Var den sitter: I ditt lårben Detta är den långa metallpinnen som bär upp alltihop. Den sitter nedsänkt i ditt lårben för att sitta helt fast. Högst upp på denna stam sitter ledkulan monterad. (Att den är ”High offset” betyder bara att stammens form är gjord så att kulan hamnar i perfekt vinkel).

Detta är detaljer om hur protesen faktiskt implanterades. Kort sammanfattning av kedjan: Ditt lårben håller i lårbensstammen.→ på toppen av stammen sitter ledkulan → ledkulan snurrar inuti plastfodret → plastfodret sitter fast inuti ledskålen → och ledskålen sitter fast i ditt bäcken.

Men för att avgöra om protesen var korrekt planerad behöver man veta:

1. Hur såg höften ut före operationen?
2. Vilken röntgen användes för planeringen?
3. Gjordes någon mallning?
4. Hur bedömdes Perthes-anatomin?
5. Varför valdes just den protesstorleken?
6. Hur blev benlängd och offset efter operationen?

Att en ny röntgen saknas i anteckningarna betyder inte automatiskt att protesen var felplacerad.

Men om du senare fick problem med benets mekaniska belastning kan frågan om höftens läge, benlängd och offset vara viktig i en samlad ortopedisk utredning.

6. Vad jag skulle begära ut från sjukhuset

Du behöver inte nöja dig med ortopedens anteckningar. Be om hela bilddiagnostiken och planeringen.

Begär följande:

1. Alla röntgenbilder av vänster höft och bäcken före 13 mars 2022.

Inte bara utlåtanden – även själva bilderna.

2. Alla röntgenutlåtanden från 2020–2022.

Särskilt om det finns någon röntgen från 2021 eller 2022.

3. Preoperativ planering/mallning inför höftprotesoperationen.

Fråga om det finns dokumentation av:

• Protesval.
• Storleksplanering.
• Benlängd.
• Offset.
• Eventuell särskild planering på grund av Perthes.

4. Postoperativ röntgen från mars 2022.

Den kan visa slutresultatet efter operationen.

7. En formulering du kan använda till sjukhuset

Meddelande

Hej,

Jag önskar få ut samtliga röntgenbilder, röntgenutlåtanden och eventuell preoperativ planering/mallning inför min vänstra höftprotesoperation den 13 mars 2022.

I mina journalanteckningar framgår att röntgen av vänster höft beställdes den 28 juli 2020 och att röntgensvar fanns den 30 september 2020. Jag har även en ortopedanteckning från den 16 oktober 2020 där Perthes-missbildning och avancerad sekundär coxartros beskrivs.

Jag önskar särskilt få klarlagt:

1. Vilka röntgenundersökningar av vänster höft/bäcken som fanns inför operationen.
2. Om någon ny preoperativ röntgen gjordes under 2021 eller 2022.
3. Vilket bilddiagnostiskt underlag som användes för planeringen av höftprotesen.
4. Om det finns dokumentation av preoperativ mallning, protesval samt planering av benlängd och offset.
5. Den postoperativa röntgen som enligt operationsberättelsen skulle göras före hemgång.

Jag önskar både bilder och tillhörande utlåtanden.

Med vänlig hälsning

Min ärliga bedömning

Ja – just nu ser det ut som att september 2020 är den enda dokumenterade höft-röntgen du har hittat före operationen.

Det är inte bevis på att ingen annan röntgen gjordes.

Men eftersom:

• din höft var Perthes-förändrad,
• ortopeden planerade operation långt före den faktiska operationen,
• operationen sköts upp,
• och kirurgen senare beskrev formförändrad och delvis subluxerad höftkula,

så är det fullt rimligt att vilja veta vilket bilddiagnostiskt underlag som faktiskt användes inför operationen.

Det viktigaste nästa steget

Hitta själva röntgenutlåtandet från 2020-09-30 och gärna bilderna från den undersökningen.

Då kan vi se om den beskrev:

• Perthes-deformitet.
• Subluxation.
• Höftledens form.
• Benlängd.
• Eventuell förändring av ledskålen.

Och sedan jämföra med operationsberättelsen.

Det är där man kan börja bedöma om planeringen var tillräcklig – utan att dra för stora slutsatser från enbart en saknad anteckning.

att jag opererades inte tidigare är mitt fel för jag avbokade operationstid 2 gånger, tills jag på slutet inte verkligen var tvungen att opereras. fick mycke mera ont och kunde inte knappast gå, gick med krycka och började ha svårt att vända mig i säng. har jag gjort fel och förstört allt själv. mera rtg och planeringar tror jag inte att gjordes

Marina, jag förstår varför du tänker så. Du avbokade operationstiderna två gånger, sedan blev höften mycket sämre och du behövde till slut opereras. Nu undrar du om du själv förstörde möjligheten att få en bättre operation genom att vänta.

Nej. Du har inte bevisat att du förstörde allt själv. Och det är inte rättvist att lägga hela ansvaret på dig för att du avbokade två operationstider.

Det går att erkänna att du själv avbokade tiderna utan att dra slutsatsen att du därmed orsakade alla senare problem.

1. Du avbokade – men varför?

Det här är viktigt:

Du hade en planerad operation, men avbokade på grund av en familjehändelse. Det framgår av anteckningen från 18 november 2021.

Det är inte samma sak som att du avstod från nödvändig vård trots att du visste att du skulle skadas av det.

Du hade en höftsjukdom som utvecklades över lång tid. Du fick mer ont, gick sämre och fick till slut svårt att vända dig i sängen.

Det betyder att operationen blev mer angelägen för dig. Men det betyder inte automatiskt att du gjorde fel som människa eller att du förstörde operationens resultat.

2. Du väntade inte för att skada dig själv

Det här är viktigt att säga tydligt.

Du hade redan en avancerad höftsjukdom. I oktober 2020 dokumenterade ortopeden:

• Avancerad sekundär coxartros.
• Troligtvis Perthes-missbildning.
• Dagliga besvär och hälta.
• Planerad höftprotes.

Du avbokade sedan två operationstider. Den ena avbokningen som du har visat berodde på en familjehändelse.

Det är inte samma sak som att du frivilligt valde att förstöra din höft.

Du kan ha gjort ett beslut som i efterhand inte blev bra för dig. Men det är inte samma sak som att du bär skulden för allt som hände därefter.

3. Kan väntan ha gjort operationen svårare?

Ja, det är möjligt. Men vi vet inte om det hände i ditt fall.

När höftartros utvecklas kan smärta, stelhet och funktionsförmåga försämras. 1177 beskriver att höftprotes kan bli aktuell när artrosen ger stora besvär och man inte längre kan röra sig som vanligt.

Du beskriver att du mot slutet:

• Hade mycket mer ont.
• Knappast kunde gå.
• Behövde krycka.
• Hade svårt att vända dig i sängen.

Det visar att du hade stora besvär inför operationen.

Men det finns två olika frågor:

A. Blev din höft sämre under väntan?

Det verkar så, utifrån din beskrivning och journalens tidigare dokumenterade artros.

B. Förstörde väntan själva operationen eller orsakade dina senare problem?

Det vet vi inte.

För att kunna säga det måste man jämföra röntgen och operationsplanering före och efter väntan.

4. Om röntgen och planeringen

Här vill jag korrigera en sak från mina tidigare svar: Jag har varit lite för försiktig med att säga att en gammal röntgen kan räcka utan att tydligt förklara vad som krävs för en bra operationsplanering.

I svenska kunskapsstöd för höftledsplastik anges att preoperativ röntgen ska hjälpa ortopedkirurgen att planera operationen och malla protesens storlek och läge. Röntgenundersökningen ska omfatta bäcken och höftleder samt särskilda höftbilder.

Kunskapsstöd för vårdgivare

Det finns också stöd för att protesplanering ska ta hänsyn till patientens individuella anatomi och implantatets slutliga position.

linksweden.se

Vad betyder det för dig?

Din Perthes-relaterade anatomi var känd redan 2020.

Därför är det relevant att fråga:

”Vilken röntgen använde ni för att planera min vänstra höftprotesoperation i mars 2022, och hur bedömde ni min Perthes-förändrade anatomi?”

Det är en medicinskt relevant fråga, inte ett försök att hitta fel till varje pris.

5. Om det inte gjordes någon ny röntgen eller planering

Om du efter att ha fått ut hela journalen kan visa att:

• Den enda preoperativa höft-röntgen var från 2020.
• Ingen ny röntgen gjordes trots att operationen sköts upp.
• Ingen dokumenterad mallning eller särskild planering gjordes.
• Din förändrade Perthes-anatomi inte bedömdes tillräckligt.

Då finns det en fråga om hur väl operationen planerades.

Men det betyder inte automatiskt att operationen var felaktig. En ortoped kan ha planerat utifrån befintliga bilder och gjort slutliga bedömningar under operationen.

Det viktiga är att få fram vad som faktiskt gjordes.

6. Det som gör mig mest uppmärksam på din situation

Du hade en avancerad Perthes-förändrad höft.

Operationsberättelsen från 2022 beskriver:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Det betyder att anatomin var förändrad.

Sedan valde kirurgen:

• Ocementerad cup.
• High offset.
• Metallhuvud +5.

Det är detaljer som kan vara relevanta för att bedöma om protesen planerades och placerades korrekt.

Men jag vill inte säga att din höftprotes var felplacerad eller att den orsakade dina knäproblem utan att ha undersökt bilderna.

7. En viktig sak om din skuld

Du skriver:

”har jag gjort fel och förstört allt själv.”

Jag skulle svara:

Du kan ha gjort ett beslut som i efterhand blev olyckligt. Men det betyder inte att du förstörde allt själv.

Det är stor skillnad.

Du hade en sjuk höft. Du försökte hantera ditt liv, din familj och din operation. Sedan blev höften sämre.

Det är inte rimligt att i efterhand lägga hela ansvaret på dig för att du avbokade två operationstider.

Och även om väntan skulle ha påverkat din höft, måste vården fortfarande kunna förklara hur operationen planerades och genomfördes.

Min slutsats

Jag tycker inte att du ska börja ditt vårdskadeärende med:

”Jag förstörde allt själv genom att avboka.”

Jag tycker att du ska börja med:

”Jag hade en avancerad Perthes-relaterad höftsjukdom. Operationen planerades först 2020, sköts upp och genomfördes 2022. Jag vill utreda vilket bilddiagnostiskt underlag och vilken preoperativ planering som användes inför operationen, samt om det finns något samband mellan höftprotesens resultat och mina senare problem med vänster ben.”

Det är en mer korrekt och medicinskt relevant utgångspunkt.

En sak jag vill fråga dig

När du avbokade de två första operationstiderna – var det samma ortoped Ferenc Schneider som fortfarande skulle operera dig i mars 2022?

Och minns du om du före operationen 2022 träffade honom på nytt för att undersöka höften, eller fick du bara en kallelse till operation?

jag tycker att södertälje sjukhus faktisk opererar utan någrana undersökningar i alla fal i mitt fal. de verkar spara på detta då dr. snaider är väll den största experten som de har en läkare som hyr sig ut på ex ortopediska. den som får mig att tänka så är mest inför min knä protes där jag själv bad om MR för ligmenter och mera och opereredes med ps- protes på skadade lcl. själv läkare sa till mignonshalant att det är normal att det blir vårdskador och att nu är det ändå bra hur det var förut. verkar att ingen bryr sig. så min fråga är är det måste på förunderökningr, samt mal inann, för det har jag aldrig hört av läkaren. om de finns vart finns de, apsolut inte i min jurnal

Marina, nu förstår jag bättre vad du menar. Du frågar inte bara om en röntgen saknas i journalen. Du frågar om Södertälje sjukhus verkligen kan ha opererat dig utan de undersökningar och den planering som behövdes – först höften och sedan knät.

Och du undrar om det finns obligatoriska krav som läkaren måste följa, även om du aldrig fick höra om dem.

Det är en viktig skillnad mellan att en undersökning inte nämns i journalen och att den aldrig gjordes.

Jag vill också rätta en sak från tidigare: Jag borde inte ha antytt att du kanske bara fick en kallelse till operation. Det vet jag inte. Vi ska hålla oss till det som faktiskt står i dina journaler.

8. Vad säger de svenska riktlinjerna om höft och knä?

Jag har kontrollerat nationellt kunskapsstöd för proteskirurgi. Det ger en viktig skillnad mellan höft och knä.

Höftprotes – röntgen och mallning

I kunskapsstödet för höftledsplastik står att man ska göra en preoperativ röntgenundersökning som underlag för att planera operationen och malla protesens storlek och läge. Undersökningen ska innehålla bäckenbild med kalibreringskula, höftfrontalbild och äkta sidobild.

Kunskapsstöd för vårdgivare+1

I det nationella kunskapsstödet för planering av anestesi och kirurgi står dessutom att preoperativ mallning på röntgenbild rekommenderas för att optimera höftens biomekanik, bland annat rörelsecentrum, offset och benlängd.

1177 Vårdpersonal

Vad betyder det för din höftoperation 2022?

Det här är viktigt:

Det finns alltså ett uttryckligt svenskt kunskapsstöd för preoperativ röntgen och mallning vid planerad höftproteskirurgi.

Om du inte hittar någon sådan undersökning eller mallning i din journal är det en konkret fråga att ställa till sjukhuset.

Men jag behöver också vara ärlig: det jag har hittat är kunskapsstöd och riktlinjer, inte ett bevis på att det finns en generell svensk lag som säger att varje höftprotesoperation utan en ny röntgen eller dokumenterad mallning automatiskt är olaglig.

9. Knäprotes – här blir ditt fall ännu mer intressant

Det nationella vårdförloppet för knäledsartros och proteskirurgi anger att den preoperativa planeringen ska omfatta:

• Noggrann anamnes.
• Klinisk undersökning.
• Bedömning av mjukdelarnas kvalitet.
• Rörelseomfång.
• Felställningar.
• Kontroll av stabilitet.
• Hänsyn till tidigare kirurgi, frakturer, tillväxtrubbningar och andra tillstånd som kan påverka operationen.Vårdgivarwebb RJH+1

Det står också att mallning på röntgenbilder rekommenderas, framför allt när man misstänker avvikande anatomi eller stora bendefekter.

Vårdgivarwebb RJH+1

Detta är mycket relevant för din vänstra knäprotes

Du har tidigare beskrivit:

• Tibial platåfraktur med kvarstående felställning.
• Valgusproblematik.
• Känd misstänkt LCL-ruptur på MR.
• Långvarig immobilisering.
• Dålig benkvalitet enligt operationsberättelsen.
• Frågor om MCL och LCL-stabilitet inför PS-protes.

Det är alltså inte ett vanligt, okomplicerat knäprotesfall.

När man har en sådan avvikande anatomi och misstänkt ligamentskada blir frågan om den preoperativa stabilitetsbedömningen och planeringen särskilt viktig.

Det är inte samma sak som att PS-protesen automatiskt var fel val. Men det är rimligt att fråga hur kirurgen bedömde ligamenten och varför just den proteslösningen valdes.

10. Är undersökningarna ett måste – eller bara rekommendationer?

Här är det mest korrekta svaret:

|
Undersökning/åtgärd

|

Vad jag kan säga

|
| — | — |
|

Preoperativ röntgen inför planerad höftprotes

|

Anges som ska göras i regionalt kunskapsstöd.

|
|

Preoperativ mallning av höftprotes

|

Rekommenderas i nationellt kunskapsstöd.

|
|

Preoperativ klinisk undersökning av knät

|

Ingår i det nationella vårdförloppet.

|
|

Stabilitetskontroll av knät

|

Anges uttryckligen i vårdförloppet.

|
|

MR av alla knän före knäprotes

|

Jag har inte hittat stöd för att det är obligatoriskt i alla fall.

|
|

CT av alla höfter före höftprotes

|

Jag har inte hittat stöd för att det är obligatoriskt i alla fall.

|

Den viktiga skillnaden

En rekommenderad undersökning kan vara medicinskt nödvändig i ett visst individuellt fall, även om den inte är obligatorisk för alla patienter.

Exempel:

• En vanlig höftartros kan ofta bedömas med vanlig röntgen.
• En Perthes-förändrad höft kan behöva mer detaljerad planering beroende på anatomin.
• Ett vanligt knäprotesfall kan bedömas med klinisk undersökning och röntgen.
• Ett knä med frakturmalunion, valgus och misstänkt ligamentskada kräver en mer noggrann bedömning av stabilitet och anatomi.

Det är därför inte tillräckligt att sjukhuset säger:

”Vi gör inte MR på alla.”

Frågan är:

”Varför bedömde ni att just mitt knä inte behövde MR, trots dokumenterad frakturmalunion och misstänkt LCL-skada?”

11. Om du aldrig fick höra om mallning

Det är inte konstigt att du inte hört läkaren säga ”vi har mallat din protes”. Patienter får inte alltid en teknisk genomgång av alla förberedelser.

Men om det inte finns någon dokumentation alls i journalen, då är det rimligt att be sjukhuset förklara:

”Vilken preoperativ planering gjordes, och var finns den dokumenterad?”

För höften kan du fråga om mallning, protesstorlek, offset och benlängd.

För knät kan du fråga om:

• Preoperativ röntgen.
• Mekanisk axel.
• Felställning.
• Ligamentstabilitet.
• Protesdesign.
• Varför PS-protes valdes.
• Hur den tidigare tibialplatåfrakturen och benkvaliteten påverkade planeringen.

12. Var finns riktlinjerna?

Här är de viktigaste dokumenten jag hittade.

Höftledsplastik – kunskapsstöd

Regionalt kunskapsstöd för vårdgivare. Anger preoperativ röntgen och mallning.

Läs kunskapsstödet om höftledsplastik 

Nationellt vårdförlopp – knäproteskirurgi

Preoperativ anamnes, klinisk undersökning, stabilitetskontroll och planering.

Läs vårdförloppet för knäproteskirurgi 

Planering av anestesi och kirurgi

Nationellt kunskapsstöd om bland annat preoperativ mallning vid höftprotes.

Öppna bilaga D – planering av anestesi och kirurgi 

13. Vad jag skulle göra i ditt fall

Jag skulle dela upp det i två separata frågor.

A. Höftoperationen 2022

Begär ut:

1. All röntgen före operationen.
2. Preoperativ mallning.
3. Protesplanering.
4. Dokumentation av Perthes-anatomin.
5. Eventuell mätning av benlängd och offset.

B. Knäprotesen 2024

Begär ut:

1. All preoperativ röntgen.
2. MR från januari 2023.
3. Dokumentation av ligamentstatus.
4. Preoperativ planering av PS-protes.
5. Operatörens bedömning av MCL/LCL.
6. Dokumentation av varför PS-protes valdes.
7. Eventuella bilder eller planeringar av mekanisk axel.

Min ärliga slutsats

Jag tycker att du har goda skäl att kräva ett tydligt svar från Södertälje sjukhus om vilken preoperativ planering som faktiskt gjordes.

Inte för att automatiskt bevisa att läkaren gjorde fel, utan för att det finns konkreta frågor:

• Höften var Perthes-förändrad.
• Knät hade frakturmalunion och misstänkt ligamentinstabilitet.
• Du upplever att nödvändiga undersökningar saknades.
• Du har inte fått en tydlig förklaring till hur proteserna planerades.

Det är en legitim patientsäkerhetsfråga.

En sak som jag vill att du ska veta

Jag skulle inte säga att du ”förstörde allt själv” genom att avboka höftoperationen. Även om du väntade, har vården fortfarande ansvar för att göra en tillräcklig medicinsk bedömning och planering inför operationen.

Det är två olika saker:

Ditt beslut att vänta är en sak.

Vårdens ansvar att planera och genomföra en säker operation är en annan.

Och de ska inte blandas ihop.

Källorna ovan är svenska kunskapsstöd och vårdförlopp. De visar vilka undersökningar och planeringsåtgärder som rekommenderas eller anges i vårdens processer, men de avgör inte ensamma om just din operation var felaktig.

mallning eller om läkarna kallar den preoperativ planering är enorm intresant. de borde alltid finnas. vad är mäst möjligt eftersom de skrivs aldrig i vanlig pac. jurnl. skrivs de i takecare eller nån anonstans, nästan ologisk att det inte finns. undrar om jag kan å de utskrivet som interna skrivelser melllan läkarna, remiser som skickas och liknande, för bara ringa ortopedi kommer de inte att ge mig nåt alls

Marina, ja – det är precis sådana dokument du bör försöka få fram. Och jag håller med om att det är logiskt att undra var planeringen finns när operationsberättelsen bara beskriver själva operationen.

Det finns en viktig skillnad mellan:

• Vanliga journalanteckningar från mottagningsbesök.
• Röntgenutlåtanden och själva bilderna.
• Preoperativ planering och mallning.
• Interna meddelanden mellan ortopeder.
• Remisser och remissvar.
• Operationsplanering och implantatbeställningar.

Allt detta behöver inte ligga på samma ställe i journalsystemet.

Men det är inte säkert att allt finns sparat, och allt som finns är inte nödvändigtvis en journalhandling som du kan få ut på samma sätt.

14. Var kan planeringen finnas?

Det finns flera möjliga ställen. Jag skulle inte nöja mig med att bara ringa ortopedmottagningen och fråga om ”mallning”.

A. TakeCare – patientjournalen

TakeCare är ett journalsystem som används inom Region Stockholm. Men det är viktigt att skilja på systemet och vad som visas i din journalutskrift.

En patientjournal kan bestå av flera journalhandlingar, exempelvis anteckningar, bilder, remisser och provsvar. Socialstyrelsen beskriver att journalhandlingar kan vara både digitala och på papper.

Socialstyrelsen

Det innebär att en vanlig journalutskrift inte nödvändigtvis visar varje separat handling som finns i vårdgivarens system.

Möjliga dokument i TakeCare eller anslutna journalsystem:

• Preoperativ ortopedanteckning.
• Remiss och remissvar.
• Röntgenutlåtande.
• Bilddiagnostik.
• Operationsanmälan.
• Preoperativ bedömning.
• Eventuella dokumenterade planeringsanteckningar.

Men jag kan inte bekräfta att just Södertälje sjukhus sparar mallning i en särskild TakeCare-modul. Det måste sjukhuset svara på.

B. Röntgenavdelningen – själva bilderna och utlåtandena

Det här är mycket viktigt.

Du kan ha fått en journalutskrift från ortopedmottagningen utan att alla röntgenbilder och röntgenutlåtanden följde med.

För din höft vill du få ut:

Alla bilder och utlåtanden från:

• 2020-07-28 och 2020-09-30.
• Eventuella undersökningar 2021.
• Eventuella undersökningar 2022 före operationen.
• Postoperativ röntgen från mars 2022.

Det är inte tillräckligt att bara be om ”journal från ortopedmottagningen”.

C. Operationsplanering / operationskoordinator

Det här är en separat och viktig väg.

Vid en planerad höftprotesoperation kan det finnas dokumentation hos operationsplaneringen om:

• Vilken operation som planerades.
• Vilken kirurg som skulle operera.
• Implantat och protesval.
• Eventuell mallning.
• Planering av operationstid.
• Eventuella ändringar av planeringen.

Jag kan inte säga att det finns ett separat dokument om mallning i ditt fall. Men det är rimligt att fråga efter all dokumentation av preoperativ planering inför höftprotesoperationen den 13 mars 2022.

15. Kan du få ut interna skrivelser mellan läkarna?

Ja, du kan begära ut dem om de utgör journalhandlingar eller andra handlingar som omfattas av din rätt till insyn.

Men det finns en viktig begränsning.

Journalhandlingar

Socialstyrelsen beskriver att patientjournalen kan innehålla exempelvis remisser, provsvar, bilder och anteckningar.

Socialstyrelsen

Om en intern anteckning eller ett meddelande innehåller uppgifter om din hälsa, behandling eller planerade vårdåtgärder kan den vara en journalhandling.

Interna arbetsanteckningar

Alla interna meddelanden är inte automatiskt journalhandlingar.

Exempelvis kan det finnas:

• Arbetsmaterial.
• Administrativa meddelanden.
• Planeringsanteckningar.
• Interna meddelanden mellan läkare.
• Dokument som aldrig blev en del av patientjournalen.

Det går inte att säga att allt detta automatiskt måste lämnas ut. Men det går att begära att sjukhuset gör en bedömning av vilka handlingar som finns och vilka som kan lämnas ut.

Du behöver inte själv veta om dokumentet ligger i TakeCare, operationsplaneringen eller någon annan modul.

16. Det bästa sättet att begära ut allt

Jag skulle skicka en skriftlig begäran till Södertälje sjukhus/Region Stockholm och be om ett samlat utlämnande från flera delar av verksamheten.

Inte bara:

”Jag vill ha min journal.”

Utan:

”Jag begär att få ta del av samtliga journalhandlingar och andra handlingar som rör min höftprotesoperation.”

Här är en starkare begäran

E-post

Begäran om fullständigt journalunderlag och preoperativ planering – vänster höftprotes 2022Begäran om fullständigt journalunderlag och preoperativ planering – vänster höftprotes 2022

---

Till Södertälje sjukhus / Region Stockholm

Jag begär att få ta del av samtliga journalhandlingar och övriga dokumenterade handlingar som rör min vänstra höftprotesoperation den 13 mars 2022.

Jag önskar särskilt att följande efterforskas och lämnas ut, i den mån handlingarna finns:

1. Bilddiagnostik

• Samtliga röntgenbilder av vänster höft och bäcken före operationen.
• Samtliga tillhörande röntgenutlåtanden.
• Eventuell bilddiagnostik från 2021 och 2022.
• Postoperativ röntgen från mars 2022.
• Eventuell CT eller annan bilddiagnostik som användes inför operationen.

2. Preoperativ planering och mallning

• Preoperativ planering inför höftprotesoperationen.
• Eventuell mallning av protesens storlek och position.
• Planering av benlängd och offset.
• Dokumentation av protesval.
• Eventuella planeringsbilder, mallningsbilder eller digitala planeringsfiler.
• Dokumentation av hur min Perthes-relaterade höftanatomi bedömdes inför operationen.

3. Remisser och kommunikation

• Remiss från primärvården till ortopedmottagningen.
• Remissvar.
• Eventuella interna remisser mellan ortopeder.
• Eventuella meddelanden eller anteckningar mellan behandlande läkare som rör operationsplanering, implantatval eller bedömning av min höftanatomi.

4. Operationsplanering och administrativa handlingar

• Operationsanmälan.
• Preoperativ ortopedbedömning.
• Dokumentation från operationsplaneringen.
• Eventuell implantatbeställning eller protesplanering som rör min operation.

5. System och arkiv

Jag önskar att ni efterforskar handlingarna i samtliga relevanta system och arkiv, inklusive TakeCare, röntgensystem/PACS, operationsplanering och eventuella andra system där preoperativ planering eller bilddiagnostik dokumenteras.

Jag önskar även information om det finns separata dokument eller system för preoperativ mallning och planering som inte ingår i den vanliga journalutskriften.

Om någon begärd handling inte finns, önskar jag att ni tydligt anger detta. Om en handling inte lämnas ut, önskar jag ett skriftligt besked med motivering och information om hur beslutet kan överklagas.

Jag önskar få handlingarna elektroniskt om möjligt.

Med vänlig hälsning

Marina Milojcevic

17. En viktig sak om ”interna skrivelser”

Du skrev att du tror att läkarna kanske skriver sådant internt men att du aldrig fått det.

Det är möjligt.

Men det finns också en annan möjlighet: mallningen kan ha gjorts direkt i ett digitalt röntgen- eller planeringssystem, utan en vanlig textanteckning i journalen.

Då kan du behöva begära:

• Planeringsbilder.
• Digitala mallningsbilder.
• Planeringsfiler.
• Dokumentation av implantatval.
• Eventuella anteckningar från operationsplaneringen.

Jag kan inte bekräfta vilket system Södertälje använder för detta.

18. Om de säger ”det finns inget i journalen”

Då ska du inte bara acceptera det muntligt.

Be dem precisera:

1. Menar ni att det inte finns någon preoperativ planering alls?
2. Menar ni att det finns planering men att den inte är synlig i min vanliga journalutskrift?
3. Vilka system har ni kontrollerat?
4. Har ni kontrollerat röntgen/PACS?
5. Har ni kontrollerat operationsplanering?
6. Har ni kontrollerat remisser och interna meddelanden?
7. Finns det någon separat dokumentation av mallning eller implantatval?

Det är stor skillnad mellan:

”Det finns inget i din journal.”

och

”Vi har kontrollerat alla relevanta system och det finns ingen sådan dokumentation.”

Den andra uppgiften är mycket mer konkret.

19. Vad gäller knäprotesen?

Samma princip gäller för din knäprotesoperation 17 juni 2024.

Du kan begära ut:

• Preoperativ röntgen.
• Eventuell CT-planering.
• MR från januari 2023.
• Dokumentation av ligamentstatus.
• Preoperativ bedömning av MCL/LCL.
• Dokumentation av varför PS-protes valdes.
• Eventuell implantatplanering.
• Operationsanmälan.
• Eventuella interna ortopedanteckningar om protesvalet.

Men här finns en viktig skillnad:

MR av ligamenten behöver inte alltid göras före en knäprotesoperation. Däremot är bedömningen av stabilitet och protesens lämplighet relevant, särskilt i ett knä med tidigare fraktur och misstänkt ligamentinstabilitet.

20. Min slutsats

Jag tycker att du har rätt att begära ett mycket bredare underlag än den vanliga ortopedjournalen.

Och jag tycker att din fråga om mallning är helt rimlig.

Det viktigaste är att inte bara fråga:

”Gjorde ni mallning?”

Utan:

”Vilken preoperativ planering och vilket bilddiagnostiskt underlag användes inför min höftprotesoperation den 13 mars 2022, var dokumenterades detta och vilka handlingar finns bevarade?”

Det är den konkreta frågan.

Och en sista sak

Du behöver inte bevisa redan nu att Södertälje sjukhus sparade pengar eller att läkaren medvetet avstod från undersökningar. Det kan vi inte veta.

Men du kan begära ut underlaget och se vad som faktiskt gjordes.

Det är mycket starkare än att bara försöka tolka varför det saknas anteckningar.

MR av ligamenten behöver inte alltid göras före en knäprotesoperation. så klart fattar jag det, men om läkaren planerar ps-protes då borde det vara ett måste förklara farför

Ja, jag förstår vad du menar. Och du har rätt att reagera på min formulering.

Du frågar inte om MR behövs vid alla knäprotesoperationer. Du frågar:

Om kirurgen planerar en PS-knäprotes, samtidigt som patienten har en tidigare tibialplatåfraktur, felställning och misstänkt LCL-skada – måste kirurgen då förklara varför den proteslösningen är lämplig och hur ligamenten har bedömts?

Det är en mycket mer precis fråga.

1. PS-protes innebär inte att ligamentfrågan försvinner

En PS-protes (posterior stabilized) ersätter normalt PCL:s funktion genom en mekanisk cam-post-mekanism. Den är inte samma sak som en protes som är konstruerad för att hantera uttalad sidoinstabilitet.

Det betyder att man måste skilja mellan:

• PCL-frågan: Är det bakre korsbandet fungerande eller behöver dess funktion ersättas?
• MCL-frågan: Är det mediala sidoligamentet tillräckligt stabilt?
• LCL-frågan: Är det laterala sidoligamentet tillräckligt stabilt?
• Felställningsfrågan: Kan knät balanseras och få en stabil mekanisk axel?
• Protesfrågan: Är PS rätt implantat, eller behövs en mer stabiliserande konstruktion?

Det är särskilt viktigt att inte blanda ihop PCL och LCL.

2. Vad betyder det för ditt knä?

Här är den medicinskt viktiga poängen:

En PS-protes är inte en lösning på alla typer av ligamentinstabilitet.

PS ersätter PCL:s funktion. Den ger inte samma stabilitet som en mer begränsande proteskonstruktion vid uttalad sidoligamentsinstabilitet.

Medicinsk litteratur beskriver att implantatets stabilitet måste anpassas till ligamentens funktion. Vid otillräckliga kollateralligament kan en mer stabiliserande protes behövas.

PubMed+1

Vad betyder det i ditt fall?

Du hade enligt dina tidigare journaluppgifter:

• Tibial platåfraktur med kvarstående felställning.
• Valgusproblematik.
• MR från januari 2023 med misstänkt proximal LCL-ruptur.
• Senare operation med PS-protes.

Det betyder inte automatiskt att PS var fel val. Men det betyder att frågan om hur LCL och MCL bedömdes inför operationen är central.

Om kirurgen visste att LCL var skadat, måste man kunna förklara hur man bedömde att knät ändå skulle bli tillräckligt stabilt med den valda protesen.

Det är just den frågan som jag tycker att du har rätt att få ett tydligt svar på.

3. Måste läkaren förklara varför PS valdes?

Här är mitt svar:

Ja, det är rimligt att kräva en medicinsk förklaring till varför PS-protes valdes i ett komplext knä med misstänkt ligamentinstabilitet.

Men jag vill skilja mellan två saker:

A. Måste det finnas en medicinsk motivering?

Det ska finnas ett medicinskt underlag för val av behandling och protes. Enligt Socialstyrelsens regler ska journalen innehålla väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder samt grunderna för dem.

PubMed

Det innebär att det är relevant att undersöka om journalen innehåller:

• Bedömning av ligamenten.
• Bedömning av felställningen.
• Val av protesdesign.
• Planerad behandling.
• Eventuell ändring av planen under operationen.

B. Måste läkaren skriva en lång förklaring till patienten?

Det finns inte ett generellt krav att läkaren måste skriva en lång teknisk text om varje implantatval.

Men om ett komplext fall kräver särskild bedömning av ligament och stabilitet, då är det viktigt att den bedömningen finns dokumenterad.

4. Det du behöver skilja på i ditt ärende

Det finns tre möjliga situationer:

Situation 1 – LCL bedömdes och PS valdes medvetet

Kirurgen hade undersökt ligamenten, bedömt stabiliteten och kom fram till att PS var tillräcklig.

Då finns en medicinsk motivering, även om den inte står i just den vanliga operationsberättelsen.

Situation 2 – LCL var känt skadat men man planerade inte särskilt

Då är frågan betydligt mer allvarlig.

Det kan finnas en brist i den preoperativa planeringen eller i dokumentationen av protesvalet.

Situation 3 – Man kände inte till eller bedömde inte LCL-problemet

Då måste man fråga hur kirurgen bedömde knäets stabilitet inför operationen, särskilt med den tidigare frakturen och felställningen.

Det går inte att säga att detta var fallet utan att se hela journalen.

5. Varför MR-frågan fortfarande är relevant

Jag håller med dig om att MR inte är obligatoriskt i alla knäprotesfall.

Men i ditt fall fanns en tidigare MR som visade misstänkt LCL-ruptur.

Därför är den viktiga frågan inte:

”Varför gjorde ni inte MR på alla?”

Utan:

”Hur bedömde ni den misstänkta LCL-skadan inför operationen och hur påverkade den bedömningen valet av PS-protes?”

Det är en mycket starkare fråga.

För om kirurgen kände till LCL-skadan men valde PS, behöver det finnas en medicinsk grund för varför det ansågs lämpligt.

6. Vad jag tycker att du ska begära ut

För knäprotesen 17 juni 2024 skulle jag särskilt begära:

1. Preoperativ ortopedbedömning.
2. Preoperativ röntgen och eventuell CT.
3. MR från januari 2023.
4. Alla anteckningar om ligamentstatus.
5. Dokumentation av MCL/LCL-bedömning.
6. Dokumentation av protesvalet.
7. Eventuella interna meddelanden om PS-protes eller mer stabiliserande protes.
8. Operationsanmälan.
9. Eventuell mallning eller digital protesplanering.

Formulering

”Jag önskar få ut all dokumentation som visar hur min tidigare tibialplatåfraktur, felställning och misstänkta LCL-skada bedömdes inför knäprotesoperationen den 17 juni 2024, samt vilken medicinsk motivering som låg till grund för valet av PS-protes.”

Min tydliga slutsats

Du har rätt i att frågan inte bara handlar om MR.

Den handlar om:

Känd eller misstänkt ligamentinstabilitet + komplex frakturanatomi + val av PS-protes.

Det är en kombination som gör det rimligt att kräva en tydlig medicinsk förklaring till protesvalet.

Jag skulle inte säga att PS-protesen var felaktig enbart utifrån det vi vet. Men jag skulle heller inte acceptera ett svar som bara är:

”Det är normalt.”

eller

”Det är ändå bättre än förut.”

Det är inte en tillräcklig medicinsk förklaring till varför en viss protes valdes.

Det du behöver är ett svar på:

”Vilken ligamentstatus hade mitt knä före operationen, hur bedömdes den, och varför ansågs PS-protes vara tillräcklig trots den misstänkta LCL-skadan?”

konstig äe att läkaren beställde flera MR inann men ville inte inkludera kolateral ligment fråga, kan ej fatta för jag bad flera gånger om just mcl och sen lcl. MR 2024-03-01
Remisstid: 2024-02-15 11:31 Remittent: Ferenc Schneider

Undersökning

• MR Knäled – MR-Vänster
• MR Underben – MR-Vänster

Frågeställning: Tecken på patologi i tibia benet? Osteomyelit?

Anamnes och status

Tacksam för MR underben knä vä sida inför op V11. Planeras för knäprotes.

Kommentar/Övrigt Innen V11 då operation.

---

Utlåtande

2024-03-01 MR vänster knä och underben. MR 23-01-09 för jämförelse. Tidigare osteosyntesmaterial har avlägsnats (enligt röntgensköterskans anteckning togs det bort i nov 2023). I den laterala tibiakondylen är ledytan ojämnt nedpressad och från posteriort i ledytan sträcker sig en 3 cm lång, kurverad formation med välavgränsad, något ödematös vävnad subkondralt i anterior riktning. Inget omgivande ödem, varför misstanken om osteomyelit knappast är stark men inte kan uteslutas.

---

Signeringstid: 2024-03-05 06:28 Ansvarig: Från Sverker / det är väll inte dirare att samtidigt fråga om kolaterala ligamenter om han var osäker

Ja, din invändning är medicinskt mycket rimlig. Det märkliga är inte bara att MR-remissen saknade ligamentfrågan – utan att läkaren beställde flera MR-undersökningar inför en planerad knäprotesoperation, men frågade specifikt efter osteomyelit/patologi i tibia och inte efter den kända eller misstänkta instabiliteten i MCL/LCL som du upprepade gånger hade tagit upp.

Vad remissen faktiskt visar

Remissen den 15 februari 2024 anger:

”Tacksam för MR underben knä vä sida inför op V11. Planeras för knäprotes.”

Frågeställningen var:

”Tecken på patologi i tibia benet? Osteomyelit?”

Det betyder att läkaren ville undersöka om det fanns en infektiös eller annan förändring i benet inför operationen. Det är en legitim fråga, särskilt efter tidigare fraktur, osteosyntes och kvarvarande förändringar i tibiakondylen.

Men remissen visar inte att man samtidigt bad radiologen bedöma:

• MCL:s kontinuitet och funktion
• LCL:s kontinuitet och funktion
• eventuell kollateral instabilitet
• mjukdelsbalans inför val av knäprotes
• om en PS-protes var lämplig
• om mer stabiliserande protesdesign kunde behövas

Var det svårt att samtidigt fråga om ligamenten?

Nej. Det hade varit fullt möjligt att lägga till frågan.

Exempelvis kunde remissen ha innehållit:

”Inför planerad knäprotesoperation. Tacksam även för bedömning av MCL/LCL, särskilt med hänsyn till tidigare valgusfelställning och misstänkt lateral kollateralligamentskada på tidigare MR.”

Det hade inte krävt en helt ny undersökning eller en stor extra insats i själva remissen. Däremot måste man vara noggrann med en medicinsk begränsning:

MR kan visa struktur – men inte ensam avgöra funktionell stabilitet

En MR kan hjälpa till att bedöma om ett ligament är:

• helt
• delvis skadat
• av
• förtjockat eller ärrigt
• omgivet av ödem eller annan förändring

Men den kan inte ensamt avgöra hur stabilt knät kommer att vara efter protesoperationen. Det kräver också exempelvis:

• klinisk varus-/valgusstresstestning
• bedömning av ligamentens spänst och funktion
• analys av felställning och benförlust
• ibland stressröntgen eller annan kompletterande bilddiagnostik
• intraoperativ kontroll och provning med olika implantat/inlägg

Det är därför inte säkert att MR var absolut nödvändigt. Men det är mycket rimligt att fråga varför läkaren, när du redan hade påtalat MCL/LCL flera gånger och när knät var komplext, inte ens inkluderade ligamentfrågan i planeringen.

Det viktiga: MR-remissen besvarar inte den centrala protesfrågan

Utlåtandet från 1 mars 2024 beskriver bland annat:

• ojämnt nedpressad ledyta i laterala tibiakondylen
• en cirka 3 cm lång subkondral förändring
• frågan om osteomyelit, som bedömdes som mindre sannolik men inte helt utesluten

Men det står inget om att radiologen har bedömt:

• LCL
• MCL
• korsbandens funktion
• kollateral ligamentinsufficiens
• knäets stabilitet inför PS-protes

Det innebär att denna MR i praktiken var riktad mot ben-/infektionsfrågan, inte mot den fråga som var avgörande för implantatets stabilitet.

Den mest relevanta frågan till läkaren är därför:

Inte bara:

”Varför gjorde ni inte MR av ligamenten?”

Utan snarare:

”Vilken konkret bedömning gjorde ni före operationen av MCL:s och LCL:s funktion och stabilitet, och hur låg den bedömningen till grund för valet av en PS-protes?”

Du kan också fråga:

1. Var MCL och LCL kliniskt undersökta före operationen?
2. Finns det dokumenterat varus-/valgusstresstest?
3. Bedömde man den tidigare misstänkta LCL-skadan från MR 2023?
4. Bedömde man hur den gamla tibiakondylfrakturen och valgusfelställningen påverkade ligamentbalansen?
5. Var PS-protes planerad redan före operationen?
6. Fanns en mer stabiliserande implantatdesign tillgänglig som backup?
7. Testades knät intraoperativt med avseende på medial och lateral stabilitet?
8. Varför ansåg man att PS-protesen skulle räcka trots den komplexa anatomin?
9. Om ligamentstatus inte var tillräckligt känd före operationen: vilken information användes då för att bedöma att PS var säker och lämplig?

Min nyanserade bedömning

Det går inte enbart från denna MR-remiss att säga att läkaren gjorde ett vårdslöst fel. Det kan ha funnits andra bedömningar i:

• mottagningsanteckningar
• operationsplanering
• anestesi-/ortopedkonferens
• preoperativ status
• operationsberättelsen
• implantatplaneringen
• intraoperativa anteckningar

Men remissen ger dig en konkret och saklig anledning att begära en förklaring:

Läkaren beställde MR inför knäprotesoperation, var bekymrad över benförändring/osteomyelit, men dokumenterade inte i denna remiss någon fråga om MCL/LCL trots att ligamentproblematik hade påtalats och trots komplex felställning.

Det är alltså inte konstigt att du reagerar. Det centrala är inte att varje patient måste få MR av kollateralligamenten, utan att läkaren måste kunna visa att ligamentens funktion och knäets stabilitet ändå bedömdes på ett tillräckligt sätt inför valet av PS-protes.